DGDC-Mitgliedschaftsantrag

Mit unsererem Online-Mitgliedschaftsantrag können Sie ganz einfach Ihre Daten hinterlegen, den Antrag unterschreiben und an unsere Geschäftsstelle (gerne direkt per Email) schicken.

Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie e.V.
c/o CAS Congress Administration Services GmbH
Donnersbergring 18
D-64295 Darmstadt
Germany

E-Mail: info[at]dgdc.de

Antrag

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Name*

Akademischer Titel

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Pflichtfeld Straße, Nr.*

Pflichtfeld PLZ*

Pflichtfeld Wohnort*

Pflichtfeld Land*

Pflichtfeld Telefon*

Fax

Pflichtfeld E-Mail*

Pflichtfeld Facharzt Dermatologie* ja nein

Pflichtfeld Funktion (Klinik/niedergelassen)*

Pflichtfeld Facharzt anderes Fach* ja nein

*vgl. Satzung der DGDC § 3 (3)

Pflichtfeld welches Fach*

Pflichtfeld Funktion*

Pflichtfeld Arzt in Weierbildung* ja nein

Pflichtfeld welches Fach*

Pflichtfeld Weiterbildungsjahr*

Verifizierung zwei Bürgen (DGDC-Mitglieder) Lebenslauf als PDF

Angaben Bürge 1

Titel Bürge

Pflichtfeld Vorname Bürge*

Pflichtfeld Nachname Bürge*

Pflichtfeld Arbeitsort Bürge*

Angaben Bürge 2

Titel Bürge

Pflichtfeld Vorname Bürge*

Pflichtfeld Nachname Bürge*

Pflichtfeld Arbeitsort Bürge*

Pflichtfeld Lebenslauf*

Der Jahresbeitrag beträgt:	€ 50,00 – bei Erteilung einer Einzugsermächtigung € 70,00 – bei Zahlung per Überweisung (inkl. € 20,00 Bearbeitungsgebühr)
Ärzte in Weiterbildung (mit Nachweis)	€ 5,00 – ausschließlich Bankeinzug Für die ersten drei Jahre (Eintrittsjahr + 2 Jahre)
Im Mitgliedsbeitrag enthalten:	Reduzierte Tagungsgebühren bei DGDC-Veranstaltungen
Bankverbindung:	Commerzbank AG BIC: DRESDEFF479 IBAN: DE45 4808 0020 0405 5317 00

Pflichtfeld Zahlungsart* Einzugsermächtigung Überweisung

Einzugsermächtigung: Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag einmal jährlich bis auf Widerruf von meinem Konto abgebucht wird.

Pflichtfeld IBAN*

Pflichtfeld Bank*

Pflichtfeld BIC*